ZARZĄDZENIE  Nr  13/2005

Wójta Gminy Kleszczewo

z dnia 23 maja  2005 r.

 

 

 

w sprawie: określenia wzoru wniosków o przyznanie stypendium szkolnego oraz zasiłku szkolnego.

 

 

 

                         Na podstawie art.30 ust. 1 ustawy z dnia 08 marca 1990r. o samorządzie gminnym/tekst jednolity z 2001r. Dz. U. Nr 142 poz. 1581 ze zmianami/ oraz § 6 ust. 3 i § 11 ust. 3 Uchwały Nr XXXII/160/2005 Rady Gminy w Kleszczewie z dnia 31 marca 2005r. w sprawie regulaminu  udzielania pomocy materialnej dla uczniów, zarządza się, co następuje :

 

 

§ 1

 

Ustala się  następujące wzory wniosków  :

a)      wzór wniosku  o przyznanie stypendium szkolnego w brzmieniu określonym w załączniku nr 1 do zarządzenia,

b)      wzór wniosku  o przyznanie zasiłku szkolnego w brzmieniu określonym w załączniku nr 2 do zarządzenia.

 

 

§ 2

 

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

 

 

 

 _______________________________________________________________________________

 

 

 

                                                                                  Załącznik  Nr  1 do Zarządzenia

                                                                                  Nr13/2005 Wójta Gminy Kleszczewo

                                                                                  z dnia 23 maja 2005r.

 

 

WNIOSEK

 o przyznanie stypendium szkolnego

 

……………………………………….                                                                              ……………………………
(imię i nazwisko wnioskodawcy)                                                             (miejscowość  i  data)

 

……………………………………….

    ( adres zamieszkania)

………………………………………..

 

 

                                                                                                          Wójt  Gminy

                                                                                                          Kleszczewo

 

 

1. Na podstawie art. 90 n ust. 2 pkt. 1/2  ustawy z dnia 07 września 1991r. o systemie oświaty ( tekst jednolity z 2004r. Dz.U. Nr 256 poz. 2572 ze zmianami) składam wniosek o przyznanie na rok szkolny …………./……… stypendium szkolnego dla :

 

…………………………………………………………………………………………………...

(imię i nazwisko ucznia oraz jego wiek)

 

zamieszkałego …………………………………………………………………………………..

                                                    (adres stałego zamieszkania)

 

uczącego się  w …………………………………………………………………………………

                                               ( typ szkoły, adres, klasa)

 

2. Wniosek uzasadniam trudną sytuacją materialną, wynikającą z niskich dochodów na osobę w rodzinie, a ponadto ………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………….......

…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………………..............

……………………………………………………………………………………………….......

……………………………………………………………………………………………….......

           

 

Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób:

 

Lp.

Imię i nazwisko

Data

urodzenia

Stopień pokrewieństwa

Miejsce pracy/nauki

Dochód

netto w zł

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Łączny dochód rodziny w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku  wynosi  …………….

…………………. zł, zaś wysokość dochodu na osobę w rodzinie          ………………………....zł

(słownie ………………………………………………………………………………………zł)

3. Wnioskuję o udzielenie stypendium w formie :

1)      całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą,

2)      pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników,

3)      całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych,

4.  Do wniosku  załączam :

            1) zaświadczenie o wysokości dochodów członków rodziny

            2) zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pomocy społecznej

            3) inne dokumenty ………………………………………………………………………

5.  Uprzedzony o wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego odpowiedzialności potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych w niniejszym wniosku.

 

 

 

                                                                                  ……………………………………….

                                                                                              ( podpis wnioskodawcy)

Pouczenie:

1.       Miesięczna wysokość dochodu netto na osobę w rodzinie ucznia, uprawniająca do ubiegania się o pomoc materialną o charakterze socjalnym nie może przekraczać kwoty 316,- złotych.

2.       Za dochód netto uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, pomniejszoną o podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne oraz kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.

3.       Wnioskodawcy są  obowiązani niezwłocznie powiadomić Wójta Gminy Kleszczewo, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania pomocy materialnej o charakterze socjalnym.

4.       Stypendium szkolne wstrzymuje się lub cofa w przypadku ustania przyczyn stanowiących podstawę jego przyznania.

5.       Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

6.       Stypendium szkolne jest przyznawane na okres od września do czerwca w danym roku szkolnym.

7.       Termin składania wniosku o stypendium szkolne:

            - do dnia 15 września danego roku szkolnego

            - do dnia 15 października danego roku szkolnego w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych.

 

 

 

Opinia dyrektora szkoły :

 

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

 

...................................................................                                ....................................................

            (miejscowość, data)                                                           (podpis dyrektora szkoły)

 

 

 __________________________________________________________________________________

                                                                             
                                                                                  Załącznik  Nr  2 do Zarządzenia

                                                                                  Nr13/2005 Wójta Gminy Kleszczewo

                                                                                  z dnia 23 maja 2005r.

 

WNIOSEK

 o przyznanie zasiłku szkolnego

 

 

……………………………………….                                    ……………………………

   (imię i nazwisko wnioskodawcy)                                                             (miejscowość  i  data)

 

……………………………………….

            ( adres zamieszkania)

………………………………………..

 

                                                                                                          Wójt  Gminy

                                                                                                          Kleszczewo

 

 

1. Na podstawie art. 90 n  ust. 2 pkt. 1/2 ustawy z dnia 07 września 1991r. o systemie oświaty ( tekst jednolity z 2004r. Dz.U. Nr 256 poz. 2572 ze zmianami) składam wniosek o przyznanie zasiłku  szkolnego dla :

 

…………………………………………………………………………………………………...

(imię i nazwisko ucznia oraz jego wiek)

 

zamieszkałego …………………………………………………………………………………..

                                                    (adres stałego zamieszkania)

 

uczącego się  w …………………………………………………………………………………

                                               ( typ szkoły, adres, klasa)

 

syna/córki ……………………………………………………………………………………….

                                               (personalia rodziców ucznia)

 

2. Wniosek uzasadniam przejściowo trudną sytuacją materialną w jakiej znalazł się syn/córka wraz z rodziną  z powodu (podać rodzaj zdarzenia losowego i termin jego wystąpienia)

…………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………….......

………………………………………………………...…………………………………………

3. Wnioskuję o przyznanie zasiłku w formie :

a)  świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym

b)  pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym polegającej  na (podać konkretną formę)

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

4.  Do wniosku  załączam :

            1) dowód na wystąpienie zdarzenia losowego

            2) inne dokumenty ………………………………………………………………………

 

5.  Uprzedzony o wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego odpowiedzialności potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych w niniejszym wniosku.

 

 

 

 

 

                                                                                  ……………………………………….

                                                                                              ( podpis wnioskodawcy)

 

 

 

                                                                      

Pouczenie:

Termin składania wniosków o zasiłek szkolny: nie później niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznanie wniosku.

 

 

 

 

 

 

Opinia dyrektora szkoły :

 

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

...................................................................                                ....................................................

            (miejscowość, data)                                                           (podpis dyrektora szkoły)

                                                                                  Załącznik  Nr  1 do Zarządzenia

                                                                                  Nr13/2005 Wójta Gminy Kleszczewo

                                                                                  z dnia 23 maja 2005r.

 

WNIOSEK

rodziców ( opiekunów prawnych ) / pełnoletniego ucznia

o przyznanie  stypendium szkolnego

 

            Na podstawie art.90n ust.2 pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (tekst jednolity Dz.U.2004, Nr 256, poz. 2572 ze zmianami) proszę o  przyznanie  stypendium szkolnego dla:

 

1.Imięi nazwisko ucznia: ..............................................................................................................

2.Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów: .................................................................

3.Data i miejsce miejsce urodzenia ucznia:..................................................................................

4.Miejsce zamieszkania ucznia: ...................................................................................................

.......................................................................................................................................................

5.Szkoła Podstawowa /Gimnazjum : ...........................................................................................

.......................................................................................................................................................

6. Liczba członków rodziny: ........................................................................................................

7.Łączny dochód  w rodzinie: ......................................................................................................

8.Średni dochód miesięczny na jednego członka rodziny: ..........................................................

9. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej – inna niż  forma pieniężna:

.......................................................................................................................................................

            W załączeniu: zaświadczenie o wysokości dochodów rodziny  lub zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej.

Dodatkowe uzasadnienie............................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

            Jednocześnie oświadczam, że jest mi wiadomo o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego i potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych we wniosku.

            Kleszczewo,dnia ..............................            ................................................................................

                                                       (imię i nazwisko oraz podpis składającego wniosek)

- 2 -

 

Opinia dyrektora szkoły :

 

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

 

 

Kleszczewo, dnia ................................                                ....................................................

                                                                                                          (podpis dyrektora szkoły)

 

Pouczenie:

8.       Miesięczna  wysokość dochodu netto na osobę w rodzinie ucznia, uprawniająca do ubiegania się o pomoc materialną o charakterze socjalnym nie może przekraczać kwoty 316,- złotych.

9.       Za dochód netto uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, pomniejszoną o podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne oraz kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.

10.   Wnioskodawcy są  obowiązani niezwłocznie powiadomić Wójta Gminy Kleszczewo, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania pomocy materialnej o charakterze socjalnym.

11.   Stypendium szkolne wstrzymuje się lub cofa w przypadku ustania przyczyn stanowiących podstawę jego przyznania.

12.   Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

13.   Stypendium szkolne jest przyznawane na okres od września do czerwca w danym roku szkolnym.

14.   Termin składania wniosku o stypendium szkolne:

            - do dnia 15 września danego roku szkolnego

              - do dnia 15 października danego roku szkolnego w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych.

 

_________________________________________________________________________

                                                                                  Załącznik  Nr  2 do Zarządzenia

                                                                                  Nr13/2005 Wójta Gminy Kleszczewo

                                                                                  z dnia 23 maja 2005r.

 

 

WNIOSEK

dyrektora szkoły  o przyznanie  stypendium szkolnego

 

            Na podstawie art.90n ust.2 pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (tekst jednolity Dz.U.2004, Nr 256, poz. 2572 ze zmianami) proszę o  przyznanie  stypendium szkolnego dla:

 

1.Imięi nazwisko ucznia: ..............................................................................................................

2.Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów: .................................................................

3.Data i miejsce miejsce urodzenia ucznia:..................................................................................

4.Miejsce zamieszkania ucznia: ...................................................................................................

.......................................................................................................................................................

5.Szkoła Podstawowa /Gimnazjum : ...........................................................................................

.......................................................................................................................................................

6. Liczba członków rodziny: ........................................................................................................

7.Łączny dochód  w rodzinie: ......................................................................................................

8.Średni dochód miesięczny na jednego członka rodziny: ..........................................................

9. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej – inna niż  forma pieniężna:

.......................................................................................................................................................

            W załączeniu: zaświadczenie o wysokości dochodów rodziny  lub zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej.

Dodatkowe uzasadnienie............................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

            Jednocześnie oświadczam, że jest mi wiadomo o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego i potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych we wniosku.

 

            Kleszczewo,dnia ..............................            ................................................................................

                                                           (imię i nazwisko oraz podpis składającego wniosek)

- 2 -

 

 

Pouczenie:

1.       Miesięczna  wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia, uprawniająca do ubiegania się o pomoc materialną o charakterze socjalnym nie może przekraczać kwoty 316,- złotych.

2.       Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, pomniejszoną o podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne oraz kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.

3.       Wnioskodawcy są  obowiązani niezwłocznie powiadomić Wójta Gminy Kleszczewo, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania pomocy materialnej o charakterze socjalnym.

4.       Stypendium szkolne wstrzymuje się lub cofa w przypadku ustania przyczyn stanowiących podstawę jego przyznania.

5.       Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

6.       Stypendium szkolne jest przyznawane na okres od września do czerwca w danym roku szkolnym.

7.       Termin składania wniosku o stypendium szkolne - do dnia 15 września danego roku szkolnego.

 

 

 

 _____________________________________________________________________

 

 

                                                                                  Załącznik  Nr  3 do Zarządzenia

                                                                                  Nr13/2005 Wójta Gminy Kleszczewo

                                                                                   z dnia 23 maja 2005r.

 

WNIOSEK

rodziców (opiekunów prawnych) / pełnoletniego ucznia

o przyznanie  zasiłku szkolnego

 

            Na podstawie art.90n ust.2,pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (tekst jednolity Dz.U.2004, Nr 256, poz. 2572 ze zmianami) proszę o  przyznanie pomocy materialnej dla:

 

1.Imię i nazwisko ucznia: .............................................................................................................

2. Imiona i nazwiska rodziców / prawnych opiekunów: ..............................................................

3. Data i miejsce urodzenia ucznia: ..............................................................................................

4. Miejsce zamieszkania ucznia: ..................................................................................................

5. Szkoła Podstawowa / Gimnazjum/ lub inna: ...........................................................................

6. Liczba członków rodziny: ................../ dochód na członka rodziny: ......................................

6. Zdarzenie losowe uzasadniające przyznanie zasiłku- podać rodzaj zdarzenia:

.......................................................................................................................................................

7. Termin wystąpienia zdarzenia losowego : ...............................................................................

9. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej: (1)świadczenie pieniężne  na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym lub (2) pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym *

* właściwe podkreślić

W załączeniu: dokumenty i zaświadczenia potwierdzające wystąpienie zdarzenia losowego

oraz zaświadczenia o wysokości dochodów lub o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej

Dodatkowe uzasadnienie: ..........................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

            Jednocześnie oświadczam, że jest mi wiadomo o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego i potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych we wniosku.

            Kleszczewo,dnia ..............................                  ..........................................................................

                                                              (imię i nazwisko oraz podpis składającego wniosek)

-2-

 

 

Opinia dyrektora szkoły :

 

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

 

 

Kleszczewo, dnia ................................                                ....................................................

                                                                                               (podpis dyrektora szkoły)

 

 

 

 

Pouczenie:

1.       Miesięczna  wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia, uprawniająca do ubiegania się o pomoc materialną o charakterze socjalnym nie może przekraczać kwoty 316,- złotych.

2.       Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, pomniejszoną o podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne oraz kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.

3.       Termin składania wniosków o zasiłek szkolny: nie później niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznanie wniosku.

 

 

 ______________________________________________________________________

 

 

 

                                                                                  Załącznik  Nr  4 do Zarządzenia

                                                                                  Nr13/2005 Wójta Gminy Kleszczewo

                                                                                  z dnia 23 maja 2005r.

 

WNIOSEK

dyrektora szkoły o przyznanie  zasiłku szkolnego

 

            Na podstawie art.90n ust.2,pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (tekst jednolity Dz.U.2004, Nr 256, poz. 2572 ze zmianami) proszę o  przyznanie pomocy materialnej dla:

 

1.Imię i nazwisko ucznia: .............................................................................................................

2. Imiona i nazwiska rodziców / prawnych opiekunów: ..............................................................

3. Data i miejsce urodzenia ucznia: ..............................................................................................

4. Miejsce zamieszkania ucznia: ..................................................................................................

5. Szkoła Podstawowa / Gimnazjum/ lub inna: ...........................................................................

6. Liczba członków rodziny: ................../ dochód na członka rodziny: ......................................

6. Zdarzenie losowe uzasadniające przyznanie zasiłku- podać rodzaj zdarzenia:

.......................................................................................................................................................

7. Termin wystąpienia zdarzenia losowego : ...............................................................................

9. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej: (1)świadczenie pieniężne  na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym lub (2) pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym *

* właściwe podkreślić

W załączeniu: dokumenty i zaświadczenia potwierdzające wystąpienie zdarzenia losowego

oraz zaświadczenia o wysokości dochodów lub o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej

Dodatkowe uzasadnienie: ..........................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

            Jednocześnie oświadczam, że jest mi wiadomo o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego i potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych we wniosku.

            Kleszczewo,dnia ..............................                  ..........................................................................

                                                              (imię i nazwisko oraz podpis składającego wniosek)

-2-

 

Pouczenie:

1.       Miesięczna  wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia, uprawniająca do ubiegania się o pomoc materialną o charakterze socjalnym nie może przekraczać kwoty 316,- złotych.

2.       Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, pomniejszoną o podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne oraz kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.

3.       Termin składania wniosków o zasiłek szkolny: nie później niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznanie wniosku.