ZARZĄDZENIE  Nr 21/2011

 Wójta Gminy  Kleszczewo

z dnia  29 kwietnia 2011 r.

 

 

 

w sprawie : określenia wzoru wniosków  o przyznanie stypendium sportowego oraz wyróżnienia lub nagrody.

                                                                            

                                        

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       

                        Na  podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity Dz. U. Nr 142  poz. 1591 z  2001r. ze  zmianami), § 4 ust. 3  Uchwały Nr V/32/2011 Rady Gminy Kleszczewo z dnia 23 lutego 2011r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu przyznawania i pozbawiania  oraz wysokości stypendiów sportowych za osiągnięte wyniki sportowe oraz  § 5 ust. 3  Uchwały Nr V/33/2011 Rady Gminy  Kleszczewo  z dnia 23 lutego 2011r.  w sprawie  szczegółowych zasad i trybu przyznawania oraz rodzajów i wysokości nagród i wyróżnień za osiągnięte  wyniki sportowe zarządza się, co następuje :

 

§ 1

 

Ustala się następujące wzory wniosków:

a)      wzór wniosku  o przyznanie stypendium sportowego w brzmieniu określonym w załączniku nr 1 do zarządzenia,

b)      wzór wniosku o przyznanie wyróżnienia lub nagrody w brzmieniu określonym w załączniku nr 2 do zarządzenia

 

§ 2

 

Traci moc Zarządzenie Nr  28/2006 Wójta Gminy Kleszczewo z dnia 03 października 2006r. w sprawie określenia wzoru wniosków  o przyznanie stypendium sportowego oraz wyróżnienia lub nagrody.

 

§ 3

 

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 21/2011 Wójta  Gminy Kleszczewo z dnia  29 kwietnia 2011r.

 

 

WNIOSEK

O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPORTOWEGO

 

1.       Dane wnioskodawcy: .................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

2.       Imię i nazwisko zawodnika: ........................................................................................

 

3.       Data i miejsce urodzenia: ............................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

4.       Adres zamieszkania : ..................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

5.       Uprawiana dyscyplina sportowa: ................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

6.       Opis osiągnięć sportowych: .......................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

                                                                                       

 

                                                                                                    ..............................

                                                                                                    /podpis wnioskodawcy/

7.       Oświadczenia  zawodnika :

 

1)      Oświadczam, że  nie  uzyskuję dochodów wynikających ze stosunku pracy.

 

                                                                                                    .................................

                                                                                                        /podpis zawodnika/

 

2)      Oświadczam, że zobowiązuje się do niezwłocznego informowania Wójta Gminy  o   okolicznościach mogących mieć wpływ na pozbawienie stypendium sportowego.

                                                                                                    .................................

                                                                                                  /podpis zawodnika/

 

3)      Oświadczam, ze stale zamieszkuję na terenie Gminy Kleszczewo.

 

                                                                                                    .................................

                                                                                                        /podpis zawodnika/

 

 

 

Potwierdzenie wyników sportowych przez właściwy związek sportowy

 lub klub sportowy

 

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

 

 

 

............................., dnia ...............................

 

 

 

                                                                                  ................................................

                                                                                      pieczęć i podpis  przedstawiciela

                                                                                           związku sportowego lub klubu sportowego

 

 

 

                                                                                 

 

 

 

 

 

Załącznik Nr 2 do Zarządzenia  Nr 21/2011 Wójta  Gminy Kleszczewo z dnia   29 kwietnia 2011r.

 

 

 

 

WNIOSEK

O PRZYZNANIE WYRÓŻNIENIA LUB NAGRODY

 

 

1. Dane wnioskodawcy: .................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

2.Imię i nazwisko zawodnika: ........................................................................................

 

3.Data i miejsce urodzenia: ............................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

4. Adres zamieszkania : ..................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

5.Uprawiana dyscyplina sportowa: ................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

6. Opis osiągnięć sportowych: .......................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

                                                                                       

                                                                                                    ..............................

                                                                                                    /podpis wnioskodawcy/

7. Dotychczas otrzymane wyróżnienia i nagrody : .....................................................

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

 

8. Oświadczenia  zawodnika :

 

Oświadczam, ze stale zamieszkuję na terenie Gminy Kleszczewo.

 

                                                                                                    .................................

                                                                                                        /podpis zawodnika/

 

 

 

Potwierdzenie wyników sportowych przez właściwy związek sportowy

 lub klub sportowy

 

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

 

 

 

............................., dnia ...............................

 

 

 

                                                                                   ................................................

                                                                                      pieczęć i podpis  przedstawiciela

                                                                                           związku sportowego lub klubu sportowego