ZARZĄDZENIE  Nr 17/2012

 Wójta Gminy  Kleszczewo

z dnia  02 maja 2012r. r.

 

w sprawie : określenia wzoru wniosków  o przyznanie stypendium sportowego oraz wyróżnienia lub nagrody.

 

                        Na  podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity Dz. U. Nr 142  poz. 1591 z  2001r. ze  zmianami), § 4 ust. 3  Uchwały Nr V/32/2011 Rady Gminy  Kleszczewo z dnia  23 lutego 2011r.  w sprawie szczegółowych zasad i trybu przyznawania i pozbawiania oraz wysokości stypendiów sportowych za wysokie wyniki sportowe, zmienionej Uchwałą Nr XVII/125/2012 z dnia 28 marca 2012r.,  oraz  § 5 ust. 3  Uchwały Nr V/33/2011 Rady Gminy Kleszczewo z dnia 23 lutego 2011r.  w sprawie szczegółowych zasad i trybu przyznawania oraz rodzajów i wysokości  nagród i wyróżnień  za osiągnięte wyniki sportowe,  zmienionej Uchwałą Nr  XVII/126/2012 z dnia 28 marca 2012r., zarządza się, co następuje :

§ 1

Ustala się następujące wzory wniosków:

a)    wzór wniosku  o przyznanie stypendium sportowego w brzmieniu określonym w załączniku nr 1 do zarządzenia,

b)    wzór wniosku o przyznanie wyróżnienia lub nagrody w brzmieniu określonym w załączniku nr 2 do zarządzenia.

 

§ 2

Traci moc Zarządzenie Nr 21/2011 Wójta Gminy Kleszczewo z dnia 29 kwietnia 2011r. w sprawie określenia wzoru wniosków o przyznanie stypendium sportowego oraz wyróżnienia lub nagrody.

§ 3

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem  podpisania

 

 

 

 

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 17/2012 Wójta  Gminy Kleszczewo z dnia  02 maja 2012r.

WNIOSEK

O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPORTOWEGO

 

I.                     Dane wnioskodawcy:..............................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

II.           Dane osobowe zawodnika

1.     Imię i nazwisko zawodnika: ........................................................................................

 

2.     Data i miejsce urodzenia: ............................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

3.     Adres zamieszkania : ..................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

III. Uprawiana dyscyplina sportowa: ...............................................................................

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

IV. Opis osiągnięć sportowych: .......................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

 

V. Oświadczenia zawodnika :

 

1.     Oświadczam, że nie uzyskuję innych dochodów wynikających ze stosunku pracy.

 

 

                                                                                                    .................................

                                                                                                         /podpis zawodnika/

 

 

2.     Oświadczam, że zobowiązuję  się  do niezwłocznego informowania Wójta Gminy Kleszczewo   o okolicznościach mogących  mieć wpływ na pozbawienie stypendium sportowego.

 

                                                                                              .................................

                                                                                                     /podpis zawodnika/

 

 

3.     Oświadczam , że stale zamieszkuję na terenie Gminy Kleszczewo.

 

 

                                                                                                    .................................

                                                                                                         /podpis zawodnika/

 

 

VI. Potwierdzenie uzyskanych wyników sportowych przez właściwy związek sportowy lub klub sportowy

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

 

 

............................., dnia ...............................

 

                                                                                  ................................................

                                                                                   pieczęć i podpis  przedstawiciela

                                                                                            związku sportowego lub klubu sportowego

 

 

Do wniosku załączam:

1)    Dokumenty potwierdzające uzyskanie wysokich wyników sportowych,

2)    Potwierdzenie należytego wywiązywania się przez zawodnika z obowiązku szkolnego lub obowiązku nauki wydane przez dyrektora szkoły po zasięgnięciu opinii Rady Pedagogicznej.

 

……………………………………                                                   ………………………………………                miejscowość, data                                                                             podpis wnioskodawcy

 

Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr 17/2012 Wójta  Gminy Kleszczewo z dnia   02 maja 2012r.

 

WNIOSEK

O PRZYZNANIE WYRÓŻNIENIA LUB NAGRODY

 

I.    Dane wnioskodawcy:

.....................................................................................................................................

 

.....................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

II.           Dane osobowe zawodnika :

1.     Imię i nazwisko zawodnika: ........................................................................................

 

2.     Data i miejsce urodzenia: ............................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

3.     Adres zamieszkania : ..................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

III.                  Uprawiana dyscyplina sportowa: .........................................................................

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

 

IV.                   Opis osiągnięć sportowych zawodnika : ...............................................................

 

.....................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

.....................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

 

V. Potwierdzenie uzyskanych wyników sportowych przez właściwy związek sportowy lub klub sportowy

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

 

............................., dnia ...............................

 

                                                                                  ................................................

                                                                                   pieczęć i podpis  przedstawiciela

                                                                                            związku sportowego lub klubu sportowego

 

 

 

VI. Dotychczas otrzymane wyróżnienia i nagrody : .....................................................

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

 

......................................................................................................................................

                                                                

VII. Oświadczenia zawodnika :

 

 

Oświadczam , że stale zamieszkuję na terenie Gminy Kleszczewo.

 

 

                                                                                                    .................................

                                                                                                         /podpis zawodnika/

 

Do wniosku załączam:

1)    Dokumenty potwierdzające  osiągnięcia kandydata  do wyróżnienia lub nagrody.

2)    Potwierdzenie należytego wywiązywania się przez zawodnika z obowiązku szkolnego lub obowiązku nauki wydane przez dyrektora szkoły po zasięgnięciu opinii Rady Pedagogicznej.

 

 

……………………………………                                                   ………………………………………                miejscowość, data                                                                             podpis wnioskodawcy