…………………………… , dnia ………………….2009 roku	
....................................................	
(oznaczenie Wykonawcy)	
Załącznik nr 3
Do SIWZ nr Bu – 340 -06 / 2009  	
Dot.: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego nr BU 340-04/2009  w trybie przetargu nieograniczonego   o wartości poniżej progów  - roboty budowlane 	
(nr postępowania)	(tryb udzielenia zamówienia)	
Na   zadanie pn.
Przebudowa  drogi gminnej nr 329016P  
Zimin – Nowy Świat 

(przedmiot zamówienia)	
	
OŚWIADCZENIE	
osoby fizycznej	
	
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na mocy
art. 24 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamówień publicznych
(tekst jednolity: Dz. U. z 2006 r. Nr 164, poz. 1163), a w szczególności:	
	
1.	w ciągu ostatnich 3 lat przed wszczęciem postępowania nie wyrządziłem szkody, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie,	
2.	nie otwarto wobec mnie likwidacji i nie ogłoszono upadłości,	
3.	nie zalegam z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne,	
4.	nie skazano mnie za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie, albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa, lub przestępstwa skarbowego.	
5.	spełniam warunki udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 pkt. 1-3 ustawy Prawo zamówień publicznych, w tym:
6.	nie zachodzą wobec mnie żadne z przesłanek art. 24 ust 1	
	
a.	posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień,	
b.	posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponuję potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia,	
c.	znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia,	
	
7.	nie wykonywałem bezpośrednio czynności związanych z przygotowaniem prowadzonego postępowania i nie posługiwałem się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności,	
8.	nie składam i nie będę składał nieprawdziwych informacji w postępowaniu o udzielenie zamówienia,	
9.	złożyłem oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu i dokumenty potwierdzające spełnienie tych warunków zgodnie z wymogami Zamawiającego określonymi w SIWZ,	
10.	wniosłem wadium w wysokości określonej przez Zamawiającego w SIWZ *).	

(podpis kierownika Wykonawcy)	
*) jeśli było wymagane wadium