ZARZĄDZENIE Nr 13/2005
Wójta Gminy Kleszczewo z dnia 23 maja 2005 r. w sprawie: określenia wzoru wniosków o przyznanie stypendium szkolnego oraz zasiłku szkolnego. Na podstawie art.30 ust. 1 ustawy z dnia 08 marca 1990r. o samorządzie gminnym/tekst jednolity z 2001r. Dz. U. Nr 142 poz. 1581 ze zmianami/ oraz § 6 ust. 3 i § 11 ust. 3 Uchwały Nr XXXII/160/2005 Rady Gminy w Kleszczewie z dnia 31 marca 2005r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej dla uczniów, zarządza się, co następuje : § 1 Ustala się następujące wzory wniosków : a) wzór wniosku o przyznanie stypendium szkolnego w brzmieniu określonym w załączniku nr 1 do zarządzenia, b) wzór wniosku o przyznanie zasiłku szkolnego w brzmieniu określonym w załączniku nr 2 do zarządzenia. § 2 Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr13/2005 Wójta Gminy Kleszczewo z dnia 23 maja 2005r. WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego ………………………………………. …………………………… ………………………………………. ( adres zamieszkania) ……………………………………….. Wójt Gminy Kleszczewo 1. Na podstawie art. 90 n ust. 2 pkt. 1/2 ustawy z dnia 07 września 1991r. o systemie oświaty ( tekst jednolity z 2004r. Dz.U. Nr 256 poz. 2572 ze zmianami) składam wniosek o przyznanie na rok szkolny …………./……… stypendium szkolnego dla : …………………………………………………………………………………………………... (imię i nazwisko ucznia oraz jego wiek) zamieszkałego ………………………………………………………………………………….. (adres stałego zamieszkania) uczącego się w ………………………………………………………………………………… ( typ szkoły, adres, klasa) 2. Wniosek uzasadniam trudną sytuacją materialną, wynikającą z niskich dochodów na osobę w rodzinie, a ponadto ……………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………....... …………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………....………………………………………………………………………………………….............. ………………………………………………………………………………………………....... ………………………………………………………………………………………………....... Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób: Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy/nauki Dochód netto w zł Łączny dochód rodziny w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku wynosi ……………. …………………. zł, zaś wysokość dochodu na osobę w rodzinie ………………………....zł (słownie ………………………………………………………………………………………zł) 3. Wnioskuję o udzielenie stypendium w formie : 1) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, 2) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników, 3) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych, 4. Do wniosku załączam : 1) zaświadczenie o wysokości dochodów członków rodziny 2) zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pomocy społecznej 3) inne dokumenty ……………………………………………………………………… 5. Uprzedzony o wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego odpowiedzialności potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych w niniejszym wniosku. ………………………………………. ( podpis wnioskodawcy) Pouczenie: 1. Miesięczna wysokość dochodu netto na osobę w rodzinie ucznia, uprawniająca do ubiegania się o pomoc materialną o charakterze socjalnym nie może przekraczać kwoty 316,- złotych. 2. Za dochód netto uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, pomniejszoną o podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne oraz kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. 3. Wnioskodawcy są obowiązani niezwłocznie powiadomić Wójta Gminy Kleszczewo, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania pomocy materialnej o charakterze socjalnym. 4. Stypendium szkolne wstrzymuje się lub cofa w przypadku ustania przyczyn stanowiących podstawę jego przyznania. 5. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 6. Stypendium szkolne jest przyznawane na okres od września do czerwca w danym roku szkolnym. 7. Termin składania wniosku o stypendium szkolne: - do dnia 15 września danego roku szkolnego - do dnia 15 października danego roku szkolnego w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych. Opinia dyrektora szkoły : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................... .................................................... (miejscowość, data) (podpis dyrektora szkoły) Nr13/2005 Wójta Gminy Kleszczewo z dnia 23 maja 2005r. WNIOSEK o przyznanie zasiłku szkolnego ………………………………………. …………………………… (imię i nazwisko wnioskodawcy) (miejscowość i data) ………………………………………. ( adres zamieszkania) ……………………………………….. Wójt Gminy Kleszczewo 1. Na podstawie art. 90 n ust. 2 pkt. 1/2 ustawy z dnia 07 września 1991r. o systemie oświaty ( tekst jednolity z 2004r. Dz.U. Nr 256 poz. 2572 ze zmianami) składam wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego dla : …………………………………………………………………………………………………... (imię i nazwisko ucznia oraz jego wiek) zamieszkałego ………………………………………………………………………………….. (adres stałego zamieszkania) uczącego się w ………………………………………………………………………………… ( typ szkoły, adres, klasa) syna/córki ………………………………………………………………………………………. (personalia rodziców ucznia) 2. Wniosek uzasadniam przejściowo trudną sytuacją materialną w jakiej znalazł się syn/córka wraz z rodziną z powodu (podać rodzaj zdarzenia losowego i termin jego wystąpienia) …………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………....... ………………………………………………………...………………………………………… 3. Wnioskuję o przyznanie zasiłku w formie : a) świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym b) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym polegającej na (podać konkretną formę) …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... 4. Do wniosku załączam : 1) dowód na wystąpienie zdarzenia losowego 2) inne dokumenty ……………………………………………………………………… 5. Uprzedzony o wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego odpowiedzialności potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych w niniejszym wniosku. ………………………………………. ( podpis wnioskodawcy) Pouczenie: Termin składania wniosków o zasiłek szkolny: nie później niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznanie wniosku. Opinia dyrektora szkoły : ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................... .................................................... (miejscowość, data) (podpis dyrektora szkoły) Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr13/2005 Wójta Gminy Kleszczewo z dnia 23 maja 2005r. WNIOSEK rodziców ( opiekunów prawnych ) / pełnoletniego ucznia o przyznanie stypendium szkolnego Na podstawie art.90n ust.2 pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (tekst jednolity Dz.U.2004, Nr 256, poz. 2572 ze zmianami) proszę o przyznanie stypendium szkolnego dla: 1.Imięi nazwisko ucznia: .............................................................................................................. 2.Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów: ................................................................. 3.Data i miejsce miejsce urodzenia ucznia:.................................................................................. 4.Miejsce zamieszkania ucznia: ................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 5.Szkoła Podstawowa /Gimnazjum : ........................................................................................... ....................................................................................................................................................... 6. Liczba członków rodziny: ........................................................................................................ 7.Łączny dochód w rodzinie: ...................................................................................................... 8.Średni dochód miesięczny na jednego członka rodziny: .......................................................... 9. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej – inna niż forma pieniężna: ....................................................................................................................................................... W załączeniu: zaświadczenie o wysokości dochodów rodziny lub zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. Dodatkowe uzasadnienie............................................................................................................ ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Jednocześnie oświadczam, że jest mi wiadomo o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego i potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych we wniosku. Kleszczewo,dnia .............................. ................................................................................ (imię i nazwisko oraz podpis składającego wniosek) - 2 - Opinia dyrektora szkoły : ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Kleszczewo, dnia ................................ .................................................... (podpis dyrektora szkoły) Pouczenie: 8. Miesięczna wysokość dochodu netto na osobę w rodzinie ucznia, uprawniająca do ubiegania się o pomoc materialną o charakterze socjalnym nie może przekraczać kwoty 316,- złotych. 9. Za dochód netto uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, pomniejszoną o podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne oraz kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. 10. Wnioskodawcy są obowiązani niezwłocznie powiadomić Wójta Gminy Kleszczewo, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania pomocy materialnej o charakterze socjalnym. 11. Stypendium szkolne wstrzymuje się lub cofa w przypadku ustania przyczyn stanowiących podstawę jego przyznania. 12. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 13. Stypendium szkolne jest przyznawane na okres od września do czerwca w danym roku szkolnym. 14. Termin składania wniosku o stypendium szkolne: - do dnia 15 września danego roku szkolnego - do dnia 15 października danego roku szkolnego w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych.
(imię i nazwisko wnioskodawcy) (miejscowość i data)
Załącznik Nr 2 do Zarządzenia
_________________________________________________________________________
Załącznik Nr 2 do Zarządzenia
Nr13/2005 Wójta Gminy Kleszczewo
z dnia 23 maja 2005r.
WNIOSEK
dyrektora szkoły o przyznanie stypendium szkolnego
Na podstawie art.90n ust.2 pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (tekst jednolity Dz.U.2004, Nr 256, poz. 2572 ze zmianami) proszę o przyznanie stypendium szkolnego dla:
1.Imięi nazwisko ucznia: ..............................................................................................................
2.Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów: .................................................................
3.Data i miejsce miejsce urodzenia ucznia:..................................................................................
4.Miejsce zamieszkania ucznia: ...................................................................................................
.......................................................................................................................................................
5.Szkoła Podstawowa /Gimnazjum : ...........................................................................................
.......................................................................................................................................................
6. Liczba członków rodziny: ........................................................................................................
7.Łączny dochód w rodzinie: ......................................................................................................
8.Średni dochód miesięczny na jednego członka rodziny: ..........................................................
9. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej – inna niż forma pieniężna:
.......................................................................................................................................................
W załączeniu: zaświadczenie o wysokości dochodów rodziny lub zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej.
Dodatkowe uzasadnienie............................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Jednocześnie oświadczam, że jest mi wiadomo o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego i potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych we wniosku.
Kleszczewo,dnia .............................. ................................................................................
(imię i nazwisko oraz podpis składającego wniosek)
- 2 -
Pouczenie:
1. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia, uprawniająca do ubiegania się o pomoc materialną o charakterze socjalnym nie może przekraczać kwoty 316,- złotych.
2. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, pomniejszoną o podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne oraz kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
3. Wnioskodawcy są obowiązani niezwłocznie powiadomić Wójta Gminy Kleszczewo, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania pomocy materialnej o charakterze socjalnym.
4. Stypendium szkolne wstrzymuje się lub cofa w przypadku ustania przyczyn stanowiących podstawę jego przyznania.
5. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.
6. Stypendium szkolne jest przyznawane na okres od września do czerwca w danym roku szkolnym.
7. Termin składania wniosku o stypendium szkolne - do dnia 15 września danego roku szkolnego.
Załącznik Nr 3 do Zarządzenia
Nr13/2005 Wójta Gminy Kleszczewo
z dnia 23 maja 2005r.
WNIOSEK
rodziców (opiekunów prawnych) / pełnoletniego ucznia
o przyznanie zasiłku szkolnego
Na podstawie art.90n ust.2,pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (tekst jednolity Dz.U.2004, Nr 256, poz. 2572 ze zmianami) proszę o przyznanie pomocy materialnej dla:
1.Imię i nazwisko ucznia: .............................................................................................................
2. Imiona i nazwiska rodziców / prawnych opiekunów: ..............................................................
3. Data i miejsce urodzenia ucznia: ..............................................................................................
4. Miejsce zamieszkania ucznia: ..................................................................................................
5. Szkoła Podstawowa / Gimnazjum/ lub inna: ...........................................................................
6. Liczba członków rodziny: ................../ dochód na członka rodziny: ......................................
6. Zdarzenie losowe uzasadniające przyznanie zasiłku- podać rodzaj zdarzenia:
.......................................................................................................................................................
7. Termin wystąpienia zdarzenia losowego : ...............................................................................
9. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej: (1)świadczenie pieniężne na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym lub (2) pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym *
* właściwe podkreślić
W załączeniu: dokumenty i zaświadczenia potwierdzające wystąpienie zdarzenia losowego
oraz zaświadczenia o wysokości dochodów lub o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej
Dodatkowe uzasadnienie: ..........................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Jednocześnie oświadczam, że jest mi wiadomo o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego i potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych we wniosku.
Kleszczewo,dnia .............................. ..........................................................................
(imię i nazwisko oraz podpis składającego wniosek)
-2-
Opinia dyrektora szkoły :
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Kleszczewo, dnia ................................ ....................................................
(podpis dyrektora szkoły)
Pouczenie:
1. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia, uprawniająca do ubiegania się o pomoc materialną o charakterze socjalnym nie może przekraczać kwoty 316,- złotych.
2. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, pomniejszoną o podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne oraz kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
3. Termin składania wniosków o zasiłek szkolny: nie później niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznanie wniosku.
Załącznik Nr 4 do Zarządzenia
Nr13/2005 Wójta Gminy Kleszczewo
z dnia 23 maja 2005r.
WNIOSEK
dyrektora szkoły o przyznanie zasiłku szkolnego
Na podstawie art.90n ust.2,pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (tekst jednolity Dz.U.2004, Nr 256, poz. 2572 ze zmianami) proszę o przyznanie pomocy materialnej dla:
1.Imię i nazwisko ucznia: .............................................................................................................
2. Imiona i nazwiska rodziców / prawnych opiekunów: ..............................................................
3. Data i miejsce urodzenia ucznia: ..............................................................................................
4. Miejsce zamieszkania ucznia: ..................................................................................................
5. Szkoła Podstawowa / Gimnazjum/ lub inna: ...........................................................................
6. Liczba członków rodziny: ................../ dochód na członka rodziny: ......................................
6. Zdarzenie losowe uzasadniające przyznanie zasiłku- podać rodzaj zdarzenia:
.......................................................................................................................................................
7. Termin wystąpienia zdarzenia losowego : ...............................................................................
9. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej: (1)świadczenie pieniężne na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym lub (2) pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym *
* właściwe podkreślić
W załączeniu: dokumenty i zaświadczenia potwierdzające wystąpienie zdarzenia losowego
oraz zaświadczenia o wysokości dochodów lub o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej
Dodatkowe uzasadnienie: ..........................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Jednocześnie oświadczam, że jest mi wiadomo o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego i potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych we wniosku.
Kleszczewo,dnia .............................. ..........................................................................
(imię i nazwisko oraz podpis składającego wniosek)
-2-
Pouczenie:
1. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia, uprawniająca do ubiegania się o pomoc materialną o charakterze socjalnym nie może przekraczać kwoty 316,- złotych.
2. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, pomniejszoną o podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne oraz kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
3. Termin składania wniosków o zasiłek szkolny: nie później niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznanie wniosku.