ZARZĄDZENIE Nr 21/2011
Wójta Gminy Kleszczewo z dnia 29 kwietnia 2011 r. w sprawie : określenia wzoru wniosków o przyznanie stypendium sportowego oraz wyróżnienia lub nagrody. Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity Dz. U. Nr 142 poz. 1591 z 2001r. ze zmianami), § 4 ust. 3 Uchwały Nr V/32/2011 Rady Gminy Kleszczewo z dnia 23 lutego 2011r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu przyznawania i pozbawiania oraz wysokości stypendiów sportowych za osiągnięte wyniki sportowe oraz § 5 ust. 3 Uchwały Nr V/33/2011 Rady Gminy Kleszczewo z dnia 23 lutego 2011r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu przyznawania oraz rodzajów i wysokości nagród i wyróżnień za osiągnięte wyniki sportowe zarządza się, co następuje : § 1 Ustala się następujące wzory wniosków: a) wzór wniosku o przyznanie stypendium sportowego w brzmieniu określonym w załączniku nr 1 do zarządzenia, b) wzór wniosku o przyznanie wyróżnienia lub nagrody w brzmieniu określonym w załączniku nr 2 do zarządzenia § 2 Traci moc Zarządzenie Nr 28/2006 Wójta Gminy Kleszczewo z dnia 03 października 2006r. w sprawie określenia wzoru wniosków o przyznanie stypendium sportowego oraz wyróżnienia lub nagrody. § 3 Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 21/2011 Wójta Gminy Kleszczewo z dnia 29 kwietnia 2011r. 1. Dane wnioskodawcy: ................................................................................................. ...................................................................................................................................... 2. Imię i nazwisko zawodnika: ........................................................................................ 3. Data i miejsce urodzenia: ............................................................................................ ...................................................................................................................................... 4. Adres zamieszkania : .................................................................................................. ...................................................................................................................................... 5. Uprawiana dyscyplina sportowa: ................................................................................ ...................................................................................................................................... 6. Opis osiągnięć sportowych: ....................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... .............................. /podpis wnioskodawcy/ 7. Oświadczenia zawodnika : 1) Oświadczam, że nie uzyskuję dochodów wynikających ze stosunku pracy. ................................. /podpis zawodnika/ 2) Oświadczam, że zobowiązuje się do niezwłocznego informowania Wójta Gminy o okolicznościach mogących mieć wpływ na pozbawienie stypendium sportowego. ................................. /podpis zawodnika/ 3) Oświadczam, ze stale zamieszkuję na terenie Gminy Kleszczewo. ................................. /podpis zawodnika/ Potwierdzenie wyników sportowych przez właściwy związek sportowy lub klub sportowy ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ............................., dnia ............................... ................................................ pieczęć i podpis przedstawiciela związku sportowego lub klubu sportowego Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 21/2011 Wójta Gminy Kleszczewo z dnia 29 kwietnia 2011r. 1. Dane wnioskodawcy: ................................................................................................. ...................................................................................................................................... 2.Imię i nazwisko zawodnika: ........................................................................................ 3.Data i miejsce urodzenia: ............................................................................................ ...................................................................................................................................... 4. Adres zamieszkania : .................................................................................................. ...................................................................................................................................... 5.Uprawiana dyscyplina sportowa: ................................................................................ ...................................................................................................................................... 6. Opis osiągnięć sportowych: ....................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... .............................. /podpis wnioskodawcy/ 7. Dotychczas otrzymane wyróżnienia i nagrody : ..................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... 8. Oświadczenia zawodnika : Oświadczam, ze stale zamieszkuję na terenie Gminy Kleszczewo. ................................. /podpis zawodnika/ Potwierdzenie wyników sportowych przez właściwy związek sportowy lub klub sportowy ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ............................., dnia ............................... ................................................ pieczęć i podpis przedstawiciela związku sportowego lub klubu sportowego WNIOSEK
O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPORTOWEGO
WNIOSEK
O PRZYZNANIE WYRÓŻNIENIA LUB NAGRODY