ZARZĄDZENIE Nr 17/2012
Wójta Gminy Kleszczewo z dnia 02 maja 2012r. r. w sprawie : określenia wzoru wniosków o przyznanie stypendium sportowego oraz wyróżnienia lub nagrody. Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity Dz. U. Nr 142 poz. 1591 z 2001r. ze zmianami), § 4 ust. 3 Uchwały Nr V/32/2011 Rady Gminy Kleszczewo z dnia 23 lutego 2011r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu przyznawania i pozbawiania oraz wysokości stypendiów sportowych za wysokie wyniki sportowe, zmienionej Uchwałą Nr XVII/125/2012 z dnia 28 marca 2012r., oraz § 5 ust. 3 Uchwały Nr V/33/2011 Rady Gminy Kleszczewo z dnia 23 lutego 2011r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu przyznawania oraz rodzajów i wysokości nagród i wyróżnień za osiągnięte wyniki sportowe, zmienionej Uchwałą Nr XVII/126/2012 z dnia 28 marca 2012r., zarządza się, co następuje : § 1 Ustala się następujące wzory wniosków: a) wzór wniosku o przyznanie stypendium sportowego w brzmieniu określonym w załączniku nr 1 do zarządzenia, b) wzór wniosku o przyznanie wyróżnienia lub nagrody w brzmieniu określonym w załączniku nr 2 do zarządzenia. § 2 Traci moc Zarządzenie Nr 21/2011 Wójta Gminy Kleszczewo z dnia 29 kwietnia 2011r. w sprawie określenia wzoru wniosków o przyznanie stypendium sportowego oraz wyróżnienia lub nagrody. § 3 Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 17/2012 Wójta Gminy Kleszczewo z dnia 02 maja 2012r. I. Dane wnioskodawcy:.............................................................................................. ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... II. Dane osobowe zawodnika 1. Imię i nazwisko zawodnika: ........................................................................................ 2. Data i miejsce urodzenia: ............................................................................................ ...................................................................................................................................... 3. Adres zamieszkania : .................................................................................................. ...................................................................................................................................... III. Uprawiana dyscyplina sportowa: ............................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... IV. Opis osiągnięć sportowych: ....................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... V. Oświadczenia zawodnika : 1. Oświadczam, że nie uzyskuję innych dochodów wynikających ze stosunku pracy. ................................. /podpis zawodnika/ 2. Oświadczam, że zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Wójta Gminy Kleszczewo o okolicznościach mogących mieć wpływ na pozbawienie stypendium sportowego. ................................. /podpis zawodnika/ 3. Oświadczam , że stale zamieszkuję na terenie Gminy Kleszczewo. ................................. /podpis zawodnika/ VI. Potwierdzenie uzyskanych wyników sportowych przez właściwy związek sportowy lub klub sportowy ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ............................., dnia ............................... ................................................ pieczęć i podpis przedstawiciela związku sportowego lub klubu sportowego Do wniosku załączam: 1) Dokumenty potwierdzające uzyskanie wysokich wyników sportowych, 2) Potwierdzenie należytego wywiązywania się przez zawodnika z obowiązku szkolnego lub obowiązku nauki wydane przez dyrektora szkoły po zasięgnięciu opinii Rady Pedagogicznej. …………………………………… ……………………………………… miejscowość, data podpis wnioskodawcy Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr 17/2012 Wójta Gminy Kleszczewo z dnia 02 maja 2012r. I. Dane wnioskodawcy: ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... II. Dane osobowe zawodnika : 1. Imię i nazwisko zawodnika: ........................................................................................ 2. Data i miejsce urodzenia: ............................................................................................ ...................................................................................................................................... 3. Adres zamieszkania : .................................................................................................. ...................................................................................................................................... III. Uprawiana dyscyplina sportowa: ......................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... IV. Opis osiągnięć sportowych zawodnika : ............................................................... ..................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... V. Potwierdzenie uzyskanych wyników sportowych przez właściwy związek sportowy lub klub sportowy ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ............................., dnia ............................... ................................................ pieczęć i podpis przedstawiciela związku sportowego lub klubu sportowego VI. Dotychczas otrzymane wyróżnienia i nagrody : ..................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... VII. Oświadczenia zawodnika : Oświadczam , że stale zamieszkuję na terenie Gminy Kleszczewo. ................................. /podpis zawodnika/ Do wniosku załączam: 1) Dokumenty potwierdzające osiągnięcia kandydata do wyróżnienia lub nagrody. 2) Potwierdzenie należytego wywiązywania się przez zawodnika z obowiązku szkolnego lub obowiązku nauki wydane przez dyrektora szkoły po zasięgnięciu opinii Rady Pedagogicznej. …………………………………… ……………………………………… miejscowość, data podpis wnioskodawcyWNIOSEK
O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPORTOWEGO
WNIOSEK
O PRZYZNANIE WYRÓŻNIENIA LUB NAGRODY